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prise en charge

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01 84 77 18 18

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Cas urgent Cochez si le patient nécessite une prise en charge rapide (dans les 48–72h)

Motif d'adressage *

🦷Implantologie

🔷Dents de sagesse

🌿Parodontologie / Greffe de gencive

🏗️Greffe osseuse pré-implantaire

⚕️Chirurgie apicale / Kyste

📐Traction ortho / Canine incluse

🔬Dermatologie buccale / Biopsie

📋Autre / À préciser

Sélectionnez un motif

Contexte clinique

Observations cliniques & demande * Champ obligatoire

Antécédents médicaux à signaler

Anticoagulants / antiagrégants Biphosphonates Diabète Immunodépression Allergie anesthésique Cardiopathie Grossesse

Précisions sur les antécédents (facultatif)

Documents à joindre

Vous pouvez nous envoyer vos radios et documents par email à [email protected] en mentionnant le nom du patient dans l'objet.
Objet suggéré : « Adressage – [Nom patient] – [Motif] »

Documents disponibles (pour information)

Radio panoramique Cone beam (CBCT) Bilan biologique Courrier médical Photos intra-buccales

Disponibilités souhaitées

Délai souhaité

Préférence horaire

Informations complémentaires

Données confidentielles. Ces informations sont transmises uniquement au cabinet du Dr Valensi et ne sont pas stockées sur ce formulaire. Conformément au RGPD, elles seront supprimées après traitement.

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Pour toute urgence : 01 84 77 18 18

Dr Samuel Valensi — Chirurgien Oral · La Varenne Saint-Hilaire

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